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手術中神經功能監測

當神經系統接受刺激後會產生電氣活動的改變(誘發電位),藉由機器記錄這些變化並轉換成波形,檢查神經傳導途徑是否有異常。手術中神經生理監測可以在手術過程中監測大腦、脊髓、或是周圍神經的生理訊號。當任何的生理訊號改變時可以作為指引,幫助外科醫生在手術中,避免對該部位的神經功能造成不可回復的損害。

試想,如果在手術中病人沒有血壓、血氧、心電圖的監測,那我們如何知道病人麻醉中的生命跡象?同樣地,如果有儀器,可以告訴我們手術中神經功能的狀況,在傷到神經前就提出警告, 那麼就可以降低功能損傷,提高手術安全,對患者及手術醫師皆可帶來實質的好處。

    所以術中神經監測主要的目的為:
  1. 1.手術中連續性監測記錄神經電位,評估神經功能是否受到影響。
  2. 2.藉由早期檢測神經功能的變化,降低因神經系統醫源性損傷造成神經缺損的手術風險。
  3. 3.神經功能保存與最大的腫瘤切除間的權衡評估。

目前在國際醫學臨床上會藉由誘發電位來做監控,主要有兩種,一是體感覺誘發電位(SEP),另一個是運動誘發電位(MEP)

1. 體感覺誘發電位(SEP):

常檢測的神經分別為上肢之正中神經(Median Nerve),和下肢之脛骨神經 (Tibial Nerve),經由刺激體感覺神經引發反應,沿著體感覺傳導路徑傳向脊髓背柱,再經腦幹、視丘到達大腦感覺皮質,因此體感覺誘發電位可以評估周邊神經的近端乃至中樞神經的整個傳導路徑的完整性。

2. 運動誘發電位檢查(MEP):

則是於頭部對應於大腦皮質運動區 (如手或腳)的部位,給予刺激激發大腦的運動神經路徑而引起手或腳部肌肉的動作電位,常用的紀錄部位:上肢為刺激點對應的手部肌肉群(First Dorsal Interosseous),下肢為脛骨神經所作用的肌肉群(Tibialis Anterior)。因此運動誘發電位可用以評估,由大腦運動皮質經皮質脊髓路徑傳導到運動神經元再到周邊肌肉的整個運動神經路徑之病變。

3. 肌電圖 (EMG):

自發性肌電圖(spontaneous EMG):在手術中,自發性肌電圖使用於監測相對應的神經根其神經支配肌肉的活動。這種技術不須刺激即可進行監測,但是手術操作過程如拉力、伸展或壓迫神經,會產生神經放電導致相對應的神經支配肌肉產生活動。脊椎手術情況如能同時監測多條肌肉則能降低手術的風險。 特性為它是及時性。而不利的缺點為對神經肌肉阻滯有極端敏感性的可能。 觸發肌電圖(Trigger EMG, tEMG):< 2 mA的直接神經根刺激即可在適當的肌肉上量測到運動動作電位。常應用在椎弓根螺釘刺激(pedicle screw simulation)、脊髓粘連釋放(Tethered spinal cord release)、選擇性脊神經後根切斷術(Selective dorsal rhizotomy)等 。

在頭上、手及腳上(或手術所需要監測的神經支配的肌肉)接上電極,然後接到機器上,使神經系統接受刺激後會產生電氣活動的改變,由機器轉換成波形,再由醫師或神經生理專家來判讀。

脊髓損傷是各種脊椎手術最嚴重的併發症之一,可能因為手術中牽引不當、固定不良、操作不當等造成脊髓牽拉或缺血均可導致脊髓損傷。結合體感覺誘發電位與運動誘發電位對神經功能的監測,能幫助我們及早發現對神經功能的傷害,並做出及時的處置來保留神經的功能。有學者報道,術中監測使用,手術後的脊髓損傷由原來的4%~6%降低至0%~1%。此外體感誘發電位術中的變化還可預測患者術後恢復程度。另外在椎根螺釘置入術中,如果螺絲釘鎖入的位置不正確可能會鬆動,傷害到神經,導致疼痛等等。術中誘發肌電圖監測是個容易使用的儀器,幫助醫生準確的置入螺釘,安全有效的完成手術。

運動誘發電位監測不可用於有植入式醫學設備的病患使用:

1.心律節律器

2.人工幫浦

3.人工耳 經顱腦電刺激術

 

也不可以用於下列病患上

1.癲癇、痙攣

2.顱骨骨折、缺損

3.頭部外傷

4.腦中風

5.動脈瘤夾

6.滯留的金屬碎片

7.其他顱內疾病

在術中的監測工作需要很多人員的幫忙。技術人員將收集到的數據告訴外科醫師,麻醉醫師,神經科醫師,神經生理專家,由他們來判讀。 許多研究證實神經生理監測在接受脊椎手術的病人,有助於早期發現病徵,避免術後病患有神經併發症的可能